Formularios y avisos de pacientes | Martin Luther King, Jr. Community Hospital

Todos los formularios y avisos para pacientes de nuestro hospital se reúnen aquí en formato PDF. Estas son las políticas que se le pedirá leer antes o después de recibir tratamiento médico en nuestro hospital. Se le pedirá completar los formularios después de su visita aquí.

Ayuda financiera

Plain Language Financial Assistance Policy

– EN

Política de ayuda financiera de lenguaje sencillo

– ES

Compliance Language Financial Assistance Policy

– EN

Política de ayuda financiera de lenguaje de cumplimiento normativo

– ES

Financial Assistance Application Form

– EN

Formulario de solicitud de ayuda financiera

– ES

Pricing Transparency 2019

– EN

Pricing Transparency 2020

– EN

Transparencia de precios 2019 (Excel)

Avisos para pacientes

Notice of Privacy Practices

– EN

Aviso de prácticas de privacidad

– ES

Non-Discrimination Statement

– EN

Declaración de no discriminació

– ES

Patient Rights & Responsibilities

– EN

Derechos y responsabilidades del paciente

– ES

Formulario de consentimiento de publicación

Cuando completa y firma este formulario, nos da permiso para compartir su información médica con un proveedor de atención médica específico.

Authorization for Use or Disclosure of Patient Health Information

– EN

Autorización de uso o divulgación de información de salud de un paciente

– ES

miembro del personal de mlkch ayuda a un invitado a completar formulario

Encuentre información importante relacionada con su privacidad, nuestra política de no discriminación y sobre cómo permitir que otras personas vean sus archivos médicos.

Aviso de prácticas de privacidad de la HIPAA (Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos)

Derechos y responsabilidades como paciente

Declaración de no discriminación

Aviso de atención de caridad y precios justos

Formulario de consentimiento de publicación de historias clínicas